Demande d’adhésion

                                                                 de

Membre Actif ou Membre Sympathisant (1)

Je soussigné, Mme, Mr……………………………………….. , né(e) le……………

Profession :…………………………………Tél…………….........................................

Adresse Email : ………………………………………………………………..

Demeurant à :…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

Souhaite adhérer à l’association : Les Amis de l’X2800 en Limousin

× Ayant pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association, je m’engage à m’y conformer.

× Je prends acte que je devrai veiller à assurer ma propre sécurité au travers des activités de l’association.

× Je règle la somme de 30 euros, montant de la cotisation pour l’année 2010.

 

Fait à ............................. le : ……………………………

Signature

Adresser à : Les Amis de l'X2800 en Limousin Thias 55, Allée des Chevreuils 87170 ISLE

(1) Rayer la mention inutile

Peut être imprimé